se hai problemi con il modulo contattaci

Adesione al Forum Salute Mentale
 

   

nome:

obbligatorio

cognome:

obbligatorio

indirizzo:

cap cittàprov.

email:

obbligatorio

recapito telefonico:

qualifica:

  altra qualifica:
 
Condividendo i principi riportati nel  DOCUMENTO di PRESENTAZIONE del 16 ottobre 2003 aderisco al FORUM SALUTE MENTALE e richiedo l'invio per posta della tessera di adesione.
L'iscrizione è gratuita così come l'invio della tessera.
 

SI     NO

 
Autorizzo il FORUM SALUTE MENTALE, ai sensi della vigente normativa sulla privacy, ad utilizzare le informazioni raccolte nel presente modulo per le attività inerenti le iniziative del Forum
 

SI     NO
Autorizzo la pubblicazione sul sito www.forumsalutementale.it del mio nominativo, della qualifica, della città e della regione, tra coloro che hanno dato vita al FORUM SALUTE MENTALE.

SI     NO
   
   
   

suggerimenti ed altro:  

   
Ai sensi della Legge sulla Privacy n.675/96, il Forum Salute Mentale garantirà che i dati personali non verranno mai resi pubblici e/o ceduti a terzi ma utilizzati esclusivamente alla promozione del Forum.

Se vuoi aderire al Forum
 clicca su "CONFERMA"