| Gli argomenti del Secondo Forum per la Salute Mentale |
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| 1.
Le forme dell’organizzazione del sistema “Servizi di salute mentale”.
E’
sempre più evidente che la programmazione dei servizi, le
organizzazioni, i meccanismi di finanziamento, le procedure, le culture
che definiscono gli stili operativi vanno affrontate con la massima
attenzione e comportano sempre una “scelta di campo”.
Oggi
è dimostrato che l’accoglienza, la bassa soglia, la continuità
terapeutica, la presa in carico determinano l’avvio di percorsi
sensati di emancipazione e di guarigioni possibili. Il
Dipartimento di Salute Mentale è la struttura aziendale investita della
questione. Le organizzazioni dipartimentali devono costituire un
complesso unico e coerente ed essere in grado di evitare frammentarietà
della risposta e carenza di azioni, devono contare su Centri di Salute
Mentale ( CSM) aperti 24 ore, 7 giorni su 7, capaci di articolare
risposte singolari e programmi diversificati. I CSM devono essere attivi
in aree territoriali definite e diventare protagonisti in tutti i
percorsi di integrazione e riconoscersi strategicamente con le altre
istituzioni e Servizi del territorio. I
Dipartimenti di Salute Mentale devono essere in grado di sostenere
politiche socio–sanitarie attente
a favorire l’accesso al diritto di cittadinanza sociale delle
persone ed operare per rimuovere qualsiasi forma di stigmatizzazione,
discriminazione, esclusione nei confronti delle persone portatrici di
disagio e disturbo mentale. Sono
ormai intollerabili le carenze e le differenze organizzative che si
riscontrano tra le diverse Regioni e, nell’ambito della stessa
Regione, tra diversi Dipartimenti e, nell’ambito di questi, tra le
singole unità operative. Sono il trionfo dell’autoreferenzialità, il
segno di un prepotere psichiatrico persistente, di logiche burocratiche,
di compromessi, di interessi lobbistici e regressivi ed infine di
“cattive pratiche”. In
troppi Servizi di salute mentale la mancanza di programmi sensati, la
miseria e la trascuratezza dei luoghi, la precarietà degli assetti
organizzativi, la carenza di investimenti la persistenza di gerarchie
esuberanti e inutili dequalifica quotidianamente la professionalità di
migliaia di operatori. Si consuma così la risorsa più importante di
cui i servizi dispongono: le persone. La contenzione, le
porte chiuse, la violazione del corpo rappresentano lesioni gravi dei
diritti umani e sono pratiche mortificanti per chi le subisce e per chi
le esercita. Sono la
conseguenza dell’assolutizzazione del paradigma biologico e delle
pratiche necessariamente misere ad esso connesso. Da qui la rinuncia
e la mortificazione degli operatori e la perdita delle infinite risorse
che sguardi differenti e diversamente motivati possono introdurre nel
campo del lavoro terapeutico. Povertà di risorse, di programmi, di
strategie confermano in un gioco perverso la separazione,
l’oggettivazione, l’isolamento e legittimano la contenzione.
Stigmatizzazione, discrimininazione, “false inclusioni” finiscono
per essere l’ineluttabile terminale di questi percorsi. Contenzione e
porte chiuse rimangono in assoluto i segnali più evidenti delle
“cattive pratiche” e devono rappresentare il punto di avvio di
qualsiasi processo di cambiamento. Su questo tema è opportuno
utilizzare i risultati dell’indagine nazionale sulle strutture di
ricovero per gli acuti. Tali risultati possono costituire la base di un
progetto nazionale per l’abbattimento dei comportamenti coercitivi. Il
Forum intende dar vita ad una sorta di rete che raccolga tutti quei
Servizi psichiatrici di Diagnosi e Cura che operano con le porte aperte
ed hanno abolito ogni forma di contenzione. Le singole aziende
dovrebbero sostenere progetti finanziati che incentivino i comportamenti
virtuosi di gruppi di operatori e dei dipartimenti di salute mentale. E’ necessario
organizzare una linea telefonica sempre aperta per la raccolta di
testimonianze e di denuncie di pratiche coercitive e di abusi. 3. Il Trattamento Sanitario Obbligatorio. Le
modalità di applicazione del TSO nelle diverse regioni sono
disomogenee e troppo spesso stravolgono lo spirito e la lettera delle
indicazioni legislative. Il TSO finisce per essere un atto burocratico,
routinario e distante soltanto finalizzato al ricovero e inteso come
legittimazione del contenimento e della coercizione. La predominanza di
queste pratiche nega la presenza stessa della persona, impedisce
qualsiasi forma di contrattazione e di volontaria adesione al
trattamento. Negoziare e ricercare attivamente il consenso sono le
“buone pratiche “ che la legge ha voluto indicare.
Sindaci e giudici tutelari troppo spesso sono assenti e/o
distratti e confermano comportamenti
e procedure che ledono garanzie e aprono alla prevaricazione e a forme
subdole e drammatiche di abbandono. Bisogna riattivare
un canale di comunicazione più attento con i sindaci che i TSO
dispongono e i giudici tutelari che li convalidano. Di recente il
ministero della salute ha inteso intervenire sul tema precisando le
“linee guida sull’applicazione di accertamenti e di trattamenti
sanitari obbligatori (TSO) per la malattia mentale” al fine di
intervenire nel dibattito sul cambiamento della legge affermando così
che corrette procedure rispondono adeguatamente al bisogno di cure delle
persone con disturbo mentale e dei loro familiari, e dunque rendono
inutile qualsiasi tipo di riforma della Legge 180. Anche se alcune
indicazioni non sono affatto condivisibili, e su questo il forum è
intervenuto, la direzione intrapresa dal governo nel contrastare i
percorsi di “controriforma” psichiatrica mostra chiaramente che non
occorre mutare le leggi ma devono essere esplicitate e rese operative
procedure e linee guida; 26 anni di riforma hanno dimostrato che è
possibile curare garantendo i diritti anche nelle situazioni di “non
consenso alla cura” e che
nelle pratiche di molti servizi di salute mentale si sono consolidati
strumenti che permettono di “non abbandonare” e di esercitare
responsabilità e presa in carico verso
le persone con grave disturbo mentale, anche quando ostinatamente
resistono e rifiutano il trattamento. 4.
Uso ed abuso degli psicofarmaci.
Nei bambini, negli
adolescenti, nei vecchi e nei soggetti deboli più in generale. E’ un problema
che suscita sempre più apprensione e allarme, più volte è stato
proposto all’interno del Forum. Non è solo l’abuso del farmaco che
si intende denunciare,sarebbe troppo banale, quanto la supremazia
dilagante del “modello farmacologico”, che finisce per invadere e
contaminare ogni pratica sensata. Anche nel campo delle
tossicodipendenze come nella medicina più in generale. Gli psicofarmaci
– com’ è possibile negarlo? -sono strumenti importanti nel
trattamento del disturbo mentale: sono utili a far fronte a sintomi
drammatici, a lenire insondabili dolori personali, a sopportare le
astinenze, a consentire più rapido accesso a percorsi di abilitazione.
Eppure quando il modello (farmacologico) prende il sopravvento e diventa
lo strumento per la lettura della realtà costringe ad operazioni
tragicamente semplificatorie. Più banalmente di impoverimento quando
accosta e confonde ambiti e dimensioni inconfrontabili. Dimensioni
incompatibili tra loro in quanto riguardano la vita, la singolarità
dell’esistenza, i sentimenti, gli affetti, le scelte individuali
che vivono sempre in un
loro singolare contesto, in una loro irripetibile temporalità. E intanto il
modello influenza il rapporto tra le persone, la crescita e lo sviluppo
dei servizi, le scelte organizzative, i programmi terapeutici. 5.
Il superamento degli Ospedali Psichiatrici Giudiziari. A dispetto delle
indicazioni del Ministero di Giustizia e della Salute (vedi il D.M.
230/99 e, in particolare, il Progetto Tutela Salute Mentale in ambito
Penitenziario) e delle sentenze della Corte Costituzionale, volte a
favorire il lavoro in carcere dei DSM e il superamento degli invii agli
Ospedali Psichiatrici Giudiziari, si stanno costituendo sezioni OPG
nelle carceri e sono stati progettati “centri sperimentali
d’eccellenza psichiatrico forensi” ,veri e propri nuovi manicomi
giudiziari . Ne sono previsti in Calabria e in Sardegna. Questi istituti
non solo interneranno persone sottoposte a misura di sicurezza, ma anche
detenuti fastidiosi e incontrollabili nelle carceri. Abbiamo appreso
mentre questo documento va in stampa che la nuova amministrazione della
regione Sardegna ha revocato le disposizioni della precedente giunta per
la costruzione del nuovo OPG di Ussana. Per altro sembra
che, soltanto per ragioni economiche, si chiuderà l’unica sezione
femminile degli OPG, attualmente attiva a Castiglione delle Stiviere
prefigurando un suo trasferimento a Barcellona Pozzo di Grotto, Messina.
Questo di Castiglione, oltre ad essere più accessibile dal punto di
vista dei collegamenti, resta l’unico OPG gestito da personale
sanitario in convenzione con l’azienda sanitaria locale. Il Forum vuole
ribadire il proprio dissenso contro ogni forma di “doppio binario”
ed affermare la necessità di un rapido trasferimento delle competenze
dalla medicina penitenziaria a quella ordinaria. I Servizi
di salute mentale devono assicurare la continuità assistenziale
per le persone che entrano in carcere, anche per contrastare il ricorso
da parte del carcere all’OPG, e per affrontare e rispondere alla
sofferenza aggiunta prodotta dall’internamento assicurando, ove
necessario, una presa in carico ed un supporto dopo le dimissioni. E’ quanto mai
urgente richiedere politiche regionali che sostengano programmi di
rientro delle persone ora internate nei loro contesti di vita. Questo è
già oggi alla nostra portata e rappresenta il primo passo verso il
superamento e la definitiva chiusura dell’OPG. Dalla nascita del
Forum si sono moltiplicate le presenze attive e partecipi delle persone
che hanno avuto esperienza diretta del disturbo mentale e dei servizi.
Il loro contributo é apparso sempre consapevole e fondamentale per una
conoscenza delle dinamiche di funzionamento dei sistemi di cura e della
capacità di promuovere i percorsi individuali e soggettivi di ripresa e
di integrazione sociale, o inversamente della loro rigidità e incapacità
di mettere al centro le persone, l’utenza complessiva, le famiglie
e i soggetti della comunità coinvolti ed interessati alla
questione della salute mentale. Queste persone si
sono rappresentate anche come soggetti collettivi, che si aggregano a
partire da esperienze nate nei Centri Diurni o nei Centri di Salute
Mentale, da gruppi di auto-mutuo aiuto, da associazioni culturali,
artistiche, sportive e di promozione della salute mentale. La loro voce
non può restare confinata in un’ambito “allo scopo dedicato” ma
deve attraversare tutte le questioni critiche qui enumerate, a partire
da un impulso costruttivo al miglioramento della qualità dei servizi,
fino alla possibilità di rappresentanza formale negli ambiti aziendali,
presso gli enti locali, nelle situazioni pubbliche, nelle politiche per
la salute e la cittadinanza. Deve essere possibile anche in Italia
reperire forme di sostegno economico per la crescita di iniziative in
questo senso, ma soprattutto attuare un riconoscimento di potere e
valore. La questione della guarigione, ovvero delle possibilità
individuali “di farcela”, deve poter seguire i percorsi per la
“normalità” e guidare l’emancipazione dei soggetti. 7. A proposito della formazione. “Una questione
irrisolta per quanto concerne la formazione è la difficoltà da un lato
di rendere applicative conoscenze note e dall’altro di suscitarne di
nuove rispetto a problemi irrisolti..”, così avevamo detto a Roma nel
documento di fondazione. Nel corso
dell’anno, nei forum locali, il problema della formazione degli
operatori è stato più volte dibattuto. Il quadro generale
è assolutamente carente fatto salvo alcune rare e lodevolissime
eccezioni di istituti universitari che affrontano con consapevolezza il
problema dell’offerta formativa nei confronti di tutte le figure
professionali attive nel campo della salute mentale. Le scuole di
formazione pubbliche sono sottodimensionate: il numero di psichiatri
specializzati disponibili sul mercato, per esempio, ma anche di tecnici
della riabilitazione e di infermieri professionali e di educatori, è
sicuramente inferiore a quanto appare necessario per un adeguato
funzionamento dei servizi. Per altro la qualità dei percorsi formativi
è quasi sempre scadente ed inadeguata. Tutti i processi
formativi sembrano essere svincolati dalle norme e dalle leggi vigenti e
dalle realtà istituzionali ed organizzative dei servizi di salute
mentale. Spesso le scuole fanno riferimento a modelli scientifici ed a
scelte culturali di solo riferimento clinico o psicologico. Il più
delle volte risultano sorpassate, piatte e riproduzioni di modelli
estranei alla realtà in cui si opera e finiscono per essere non idonee
a sostenere le scelte e gli obiettivi che il sistema dei servizi di
salute mentale in Italia ha voluto darsi. E’ paradigmatico
il percorso che sostengono i giovani medici che si specializzano in
psichiatria. Si ritrovano congelati fuori dalle attività concrete dei
servizi, in realtà universitarie spesso molto distanti dalle pratiche
territoriali. Questi percorsi determinano una condizione d’esclusione
e gli specializzandi sono sovente ridotti al ruolo di semplici esecutori
di pratiche improprie e/o allenati al ruolo di involontari
propagandisti di psicofarmaci. Consumando alla fine inutilmente quattro
anni preziosi e, con questi, la curiosità, l’energia e la creatività
che è propria di quella stagione. Accedendo ormai molto demotivati, con
molto ritardo, al lavoro ed
alle concrete responsabilità istituzionali. Infine, gruppi di
studenti universitari delle facoltà di medicina e di psicologia, che
hanno partecipato ai forum, segnalano la sempre più diffusa loro
esclusione dai processi di critica metodologica e di consapevolezza
culturale e sociale, a favore di un apprendimento meccanizzato,
acritico, talora dogmatico. Il Forum ribadisce
che in presenza di un modello scientifico “debole” come è quello
della psichiatria, in assenza di certezze, etiologiche e non, la
formazione debba essere fatta (come è stato per il superamento del
manicomio) “sul campo”, come incontro, riflessione, scambio a più
voci, a partire dalla specificità di quel soggetto, la sua storia, il
suo contesto, le determinanti in gioco, le risorse, quelle in campo e
quelle da attivare, le opportunità …. 7.
Le politiche socio sanitarie / I percorsi di confine.
La questione della
crescita di sistemi integrati per la cittadinanza sociale è rimbalzata
con insistenza negli incontri dei Forum locali. Bisogna continuare nel
lavoro di analisi e di scambio con gli operatori dei Servizi Sanitari e
Sociali e della cooperazione sociale. Bisogna in
quest’ordine riprendere la discussione intorno alla Legge 328 ed alle
relative proposte di legge regionali. In questo ambito alcune questioni
sono state ben individuate e meritano discussione ed approfondimento. E’ urgente
interrogarsi sui modelli d’intervento sanitari e sociali che le
Regioni mettono in atto nei loro territori, sulla cultura che li
sottende, sulla distribuzione della spesa, sulla programmazioni dei
piani di zona locali, sulla partecipazione di soggetti e rappresentanze
attive di cittadini, sulla definizione ed attivazione di percorsi di
cura e di tutela sociale fondati sulla presenza attiva dele persone
stesse, destinatarie dell’intervento. Certamente attende
una linea d’indirizzo, per esempio, la questione della
neuropsichiatria infantile. Esistono anche qui soluzioni e forme
organizzative differenti nelle diverse Regioni e sembra quanto mai
urgente avviare riflessioni attente che promuovano strategie
d’intervento nei confronti di bambini e adolescenti che garantiscano
contro il rischio, sempre presente, di istituzionalizzazione,
specialismi e ricorso a trattamenti che finiscono per essere escludenti
e stigmatizzanti. In nessuna regione
appaiono soddisfacenti i programmi per le persone che invecchiano. Fatto salvo alcune
illuminanti esperienze che danno ragione alle aspettative positive di
vita di tanti cittadini, dovunque i vecchi rischiano abbandono. Il
ricorso all’istituzionalizzazione sembra essere, alla fine, la
strategia prevalente nella maggioranza delle amministrazioni locali. Si
preferisce investire per la “non autosufficienza” irrimediabilmente
prodotta dalle istituzioni che sostenere fino in fondo le straordinarie
possibili autonomie e le coraggiose resistenze che i vecchi mettono in
atto. Troppo spesso i
vecchi finiscono i loro giorni legati ai letti, alle poltrone, ai
termosifoni. Sono circa centomila i vecchi che in questo istante sono
legati in un qualche istituto. Non è possibile
interrogarsi su quale salute mentale, nelle nostre Regioni, senza far
cenno alle questioni poste da soggetti che, esprimendo bisogni di salute
e tutela sociale insieme, troppo spesso ricevono risposte carenti, di
istituzionalizzazione, di violenza, di contenzione, di abuso
psicofarmacologico, di espulsione. Bambini,
anziani, disabili, donne schiavizzate, poveri,
immigrati, detenuti, tossicodipendenti. E’ improrogabile
affrontare i problemi posti dalle
condizioni di salute e salute mentale di molti detenuti nelle carceri
italiane dove la contenzione fisica e l’abuso farmacologico sono
pratiche routinarie. L’ assenza di
risposte per i tossicodipendenti al di fuori delle consolatorie e
totalizzanti comunità, per
i “barboni” che hanno
eletto a proprio domicilio le sale d’attesa ed i vagoni delle
stazioni, per gli immigrati senza casa e lavoro, per le famiglie
socialmente fragili, per gli extracomunitari irregolari rinchiusi nei
centri di permanenza temporanea, per i bambini e gli anziani ricoverati
in istituti, per le donne della tratta che le attuali politiche
governative abbandonano. Di molti di questi diritti vilipesi non si
parla più o ancora non si è cominciato a parlare. Se nel Forum
vogliamo colmare il divario tra principi e pratiche, dobbiamo farci
carico delle questioni poste dalle marginalità o dalle “patologie”
di confine, come dei diritti negati. Permane il
preoccupante fenomeno della trasformazione della cooperazione sociale di
tipo A, da supporto alle attività di reintegrazione sociale attuate dai
Servizi pubblici, ad area sostitutiva, per lo più dequalificata, di
alcune funzioni di questi ultimi. Sul fronte dei
Servizi il rapporto complesso e necessariamente difficile, tra privato
sociale e servizio pubblico si sostanzia, nella maggior parte dei casi,
come delega al privato di parti sempre più cospicue di programmi e
problemi. Nel corso dei processi di costituzione dei Forum regionali,
questo fenomeno è stato più volte riconfermato nella sua gravità. E’ emerso un
quadro, di fatto poco conosciuto, di cooperative sociali estremamente
differenti nella composizione, nello stile di lavoro, nelle funzioni
svolte, nella qualità e collocazione all’interno della rete
complessiva dell’offerta nel campo della salute mentale. Frequentemente il
rapporto con la cooperazione sociale, piuttosto che strumento di
integrazione, si configura
semplicemente come acquisto di mano d’opera. In alcune aree del
paese si può parlare di veri e propri Dipartimenti di Salute Mentale
“fantasma”, che impegnano la maggior parte del loro budget per
acquistare posti letto dalla cooperazione sociale o dal privato
mercantile. In questi casi il sistema pubblico finisce per accogliere i
residui, gli scarti, del privato. Molte sono le evidenze di come il
sistema pubblico rischi, in questi nuovi scenari, di ridursi a funzione
di raccolta delle scorie del privato e di come queste scelte
organizzative tendano, di fatto, a riprodurre l’intervento
psichiatrico specialistico e a separarlo dai problemi contestuali,
sociali ed esistenziali. Di contro,
esistono esperienze di piccole cooperative di tipo A + B, fortemente
integrate con le comunità locali che producono, anche in sinergia con i
servizi pubblici, percorsi di salute e di emancipazione. Tuttavia queste
fanno sempre più fatica a stare nel mercato e rischiano quotidianamente
di sparire se non adeguatamente sorrette. Esistono esperienze ricche e
produttive di cooperative di tipo B che hanno segnato percorsi di
emancipazione e di recupero di identità e ruolo per le persone con
disturbo mentale. Tuttavia la maggior parte delle cooperative di tipo B
versano, da sempre, in una situazione di grave sofferenza.
Sottocapitalizzate, quasi per niente competitive sul mercato, si
riducono “di fatto” ad assicurare nuove forme di ergoterapia. Sono
per lo più completamente dipendenti dal finanziamento, per altro
modestissimo, delle Istituzioni pubbliche, che appaiono scarsamente
interessate ed impegnate in politiche di sviluppo di questa area. E’ necessario
mettere a fuoco e approfondire la conoscenza delle cattive pratiche
connesse alla cooperazione sociale, impegnando i Forum regionali a
mettere in rete informazioni e proposte. 10. La questione (sempre aperta) della Legge 180. Abbiamo detto che
il Forum non nasce per difendere la Legge 180. La difesa della legge non
può più essere negoziata con la “riduzione dello sguardo critico”
su ciò che in concreto accade. Tuttavia il susseguirsi insistente di
disegni di legge e l’attenzione che media e politici riservano a
questa questione come fosse l’unico modo per parlare di salute
mentale, inducono a mantenere alto il livello di guardia. E’ evidente che
la strategia che il forum propone è la diffusione e il radicamento
delle “buone pratiche”. |