Le questioni connesse al concreto esercizio del diritto alla salute mentale sono un indicatore molto sensibile del dove, magari con le massime buone intenzioni, si può andare a finire. Un buon lavoro per la salute mentale richiede risorse adeguate e spese bene, buone norme che favoriscano l’inclusione, una opinione pubblica e società aperte, attente ai bisogni dei cittadini, un grande impegno contro il pregiudizio (di cui spesso sono portatori anche gli operatori professionali dei servizi). E comunque la salute non è un prodotto, ma un progetto non delegabile che abbisogna della cooperazione di una grande quantità di soggetti.  

Nel suo terzo appuntamento nazionale, il Forum salute mentale ha scelto di mettere in particolare a fuoco le vicende e lo stato dell’assistenza psichiatrica in Lombardia, la più ricca e popolosa regione italiana. Da dieci anni a questa parte, sotto la guida del presidente Formigoni, il governo regionale ha messo a punto un proprio modello di welfare che  muove nella direzione di un welfare dei consumatori-utenti, di aziende e organismi erogatori di prestazioni, tariffate, numerate, quantificate, acquisibili ovunque sul mercato pubblico e privato, nel quale i Comuni non hanno ruolo significativo. Questa impostazione si contrappone quella di un  welfare  delle autonomie locali, municipale, di comunità in cui lo sviluppo dei servizi incorpori protagonismo e risorse di utenti, reti sociali, legami sociali.

L’ideologia di Formigoni ha trovato la sua traduzione nella legge 31/97 di riordino della sanità regionale, nel Piano Socio sanitario 2002-2004, nel Piano Salute mentale 2003-2005 e nelle disposizioni applicative. L’organizzazione dell’assistenza psichiatrica  è stata qui ricondotta a coerenza con le parole d’ordine della giunta. Nella messa a punto dei provvedimenti ha svolto una funzione importante e decisiva, anche sul piano del consenso, il Coordinamento dei Primari delle Unità Operative  psichiatriche lombarde, una istanza riconosciuta dalla Giunta regionale come proprio organo tecnico di consulenza. Nessun altro interlocutore (associazioni dei comuni, associazioni di utenti, sindacati, organizzazione del terzo settore e altri ancora) ha avuto lo stessa collocazione strategica nella confezione delle scelte della giunta.

L’assetto attuale, i problemi, le difficoltà dei servizi nascono, anche se non esclusivamente,   dall’elaborazione di un organo collettivo composto dai professionisti che hanno il massimo della responsabilità nella gestione dei Dipartimenti di salute mentale.

La libertà di scelta nell’assistenza psichiatrica  

La libertà di scelta e la responsabilità degli operatori

Nella legge Giolitti del 1904, la legge manicomiale costitutiva dell’assistenza psichiatrica italiana, non vi è alcun cenno al consenso della persona malata di mente, requisito che invece diventa centrale nella legislazione del 1978[1]. Il “cuore” dell’esperienza delle riforma psichiatrica italiana è costituito dal riconoscimento della pienezza dei diritti della persona a coloro che soffrono di disturbi mentali, anche gravi, ben oltre la formalizzazione del “consenso informato” di uso corrente in altre pratiche sanitarie. E si aggiunga che nella negoziazione e gestione dei progetti di salute è sempre da ricercare anche il consenso delle famiglie e di tutti i partner coinvolti nel progetto di trattamento. I professionisti della psichiatria pubblica non l’hanno mai pensata tutti allo stesso modo né mai maturato indicazioni universalmente condivise circa i trattamenti ottimali. Ciò ha consentito volta per volta di ritenere utili e lecite le scelte più svariate, di dare veste di dignità di terapia anche all’empiria più rozza e a prassi inumane. Anche nel manicomio chi vi lavorava ha sempre potuto scegliere fra abbandono, maltrattamenti, terapia morale, terapie di shock, internamento a vita, umanizzazione, riabilitazione, buone dimissioni. E oggi, a manicomi chiusi, ciascun operatore dei servizi di salute mentale, in ogni situazione, ogni volta, tutti i giorni, sceglie fra abbandono, maltrattamenti, diversi trattamenti farmacologici, trattamenti psicoeducativi, riabilitativi, comunitari, psicoterapie individuali e di gruppo. Per il suo rilevante potere, ciascuna opzione dell’operatore produce precise conseguenze sul destino e la qualità della vita quotidiana del paziente. L’operatore è tenuto a sapere del potere che ha e degli effetti che possono produrre le sue scelte.

Il rispetto dell’autonomia individuale è il valore fondamentale cui dovrebbe ispirarsi la pratica sanitaria[2]: nella medicina contemporanea è inaccettabile che la libertà del medico possa essere considerata tale da sopraffare i diritti del paziente, anche qualora una tale violazione fosse invocata in nome del suo stesso bene. 

 La libertà di scelta dei scelte dei pazienti

La stragrande maggioranza delle persone gestisce i problemi inerenti la propria salute, anche la salute mentale, da sola, in famiglia, con i pari, i medici di medicina generale, specialisti neurologi, psichiatri e psicologi, esperti di medicine alternative, guaritori, cultori dell’occulto, nel circuito della religiosità popolare dove la speranza di riconquistare la salute passa attraverso la ricerca della salvezza e del miracolo. Quindi si può affermare che quasi sempre le persone, da sole o con il conforto della famiglia e delle amicizie, esercitano la libertà di scegliere a chi affidarsi, come e dove curarsi, anche fuori dei circuiti della medicina ufficialmente riconosciuta. A tali comportamenti corrispondono offerte di opzioni fra trattamenti e titolari di trattamenti diversi.

In generale si può affermare che i cittadini si rivolgono al servizio pubblico di salute mentale sì come prima scelta, ma più spesso perchè non hanno denaro per sostenere i costi dei trattamenti nel circuito privato, o per le situazioni definite “gravi”[3], quelle cioè più drammatiche dal punto di vista della sofferenza individuale e famigliare, più allarmanti dal punto di vista sociale e a maggior rischio di isolamento ed emarginazione. Sono situazioni che un singolo professionista non è in grado di reggere perché abbisognano di altro e di più rispetto al rapporto a due fra un professionista ed un cliente, che ci si occupi cioè anche di vitto, alloggio, tutela, formazione e lavoro, riabilitazione della persona e del suo contesto, accompagnamento. Occorrono gruppi di operatori, professionali e non, capaci di lavorare con continuità anche in ambiti non-ospedalieri, non-sanitari, non-psichiatrici. E’ stato per rispondere a tali situazioni col massimo di efficacia e garantendo il rispetto della dignità della persona che, non solo in Italia, con la critica e il superamento del modello manicomiale, è stata introdotta l’organizzazione dei servizi che si rifà alla Psichiatria di Comunità o Territoriale. La Psichiatria di Comunità prevede l’opera di un’équipe multiprofessionale insediata in un determinato territorio che opera al domicilio, in ambulatorio, in ospedale, in residenze a vario grado di protezione, che è orientata alla riabilitazione psicosociale, si collega con i Comuni e i Distretti Socio-Sanitari, in stretta interazione con le associazioni degli utenti e delle famiglie. I trattamenti intervengono sui livelli biologico, psicologico, sociale e culturale.

Lo Stato si impegna a tutelare i diritti dei pazienti in tutti gli ambiti territoriali ad opera di servizi di psichiatria di comunità, con la conseguenza che:

·        la psichiatria di comunità è governata con la programmazione sanitaria nazionale e regionale. Essa deve garantire che in ogni ambito territoriale i residenti abbiano priorità di accesso a tutte le risposte ritenute efficaci per le attività di prevenzione, cura e riabilitazione,

·                    gli utenti e le famiglie residenti possono rivolgersi solo a quel servizio e a quegli operatori che operano in quel DSM, non scelgono l’equipe curante, e spesso anche il curante.

E’ evidente che se in un territorio non sono attive le risposte che dovrebbero essere disponibili, i singoli e le comunità locali finiscono col trovarsi in una situazione di abbandono e costrette ad arrangiarsi. La responsabilità di tali situazioni ricade sulle spalle di chi, amministratori o dirigenti sanitari, non ha attivato, messo a disposizione e alimentato la capacità operativa del servizio.

Parlando di “libertà di scelta dei pazienti”, mi riferirò alle situazioni gravi.

Vi è anche chi giudica inutile e fallimentare la  psichiatria di comunità: ad esempio il prof. Cassano, clinico dell’Università di Pisa, ha affermato nel 1997 che: “ (…) è arduo per il medico conciliare le esigenze di una metodologia rigorosa e distaccata con le richieste personali di un rapporto umano e profondo. Il processo di ultraspecializzazione in aree distinte con competenze definite avrà inevitabili ripercussioni sull’organizzazione delle strutture. Si costituiranno pertanto poli di eccellenza regionali o nazionali in grado di sviluppare modelli diagnostici e terapeutici ultraspecializzati. Analoghi centri provinciali assumeranno funzioni di collegamento con chi opera nelle strutture della comunità. Si potrà così frenare il processo di degradazione dei servizi ed il presente isolamento scientifico e culturale che di fatto genera un rapido decadimento del sapere e del saper fare nei diversi settori dell’assistenza psichiatrica”. Su questa lunghezza d’onda si sono allineate  iniziative di attivazione di servizi specialistici, per lo più in rete con cliniche universitarie o imprese della sanità privata, per i trattamenti dei disturbi del comportamento alimentare o delle depressioni.

Un’altra posizione di critica radicale imputa invece alla psichiatria pubblica italiana post-180 di essere inadeguata alla gestione delle situazioni gravi. L’associazione di famigliari ARAP, in occasione della Prima Conferenza Nazionale per la Salute Mentale (Roma 10-12 gennaio 2001) ha protestato che “non si può affidare la cura ad un malato la cui stessa malattia non gli permette di ragionare. Continuare a trincerarsi dietro la “libera scelta” di un individuo che ha diritto di non curarsi quando è proprio il suo cervello che non gli permette di essere razionale e di capire quali sono i suoi immediati interessi è ipocrisia”. Insomma, la ricerca del consenso del paziente al trattamento sarebbe tempo perso, fatica inutile e produrrebbe gravi danni alla persona e situazioni intollerabili nelle famiglie.

E ancora, le proposte di modifica della legge 180/1978 dell’on. Burani Procaccini da una parte enfatizzano la necessità che al paziente ed alla famiglia sia garantita la libertà di scegliere il curante e dove curarsi e dall’altra prescrivono ricoveri coatti di lunga durata dei pazienti che tengano condotte violente, in strutture fino a 50 posti letto collocabili anche nelle aree ex-OP chiuse alla fine del 1999.

Si ripropone così di fatto il tema della “pericolosità sociale” dei malati di mente, si nega agli stessi, in quanto pericolosi, potere contrattuale e li si affida ad un circuito neomanicomiale separato dai servizi territoriali. Le tre posizioni citate portano a suddividere i cittadini utenti (e le loro famiglie) in due categorie: quelli che hanno libertà di scegliere presso chi e come curarsi e quelli cui non sono riconosciute tali libertà, compresa quella di dire di no. Questi ultimi dovrebbero essere obbligati ad una lunga coazione.

Ma per svuotare la psichiatria di comunità non è necessario oggi aspettare l’approvazione di norme di modifica della 180: basta che nella società si riduca o cada l’attenzione al tema dei diritti degli utenti e dei doveri dei servizi di salute mentale, che le Aziende Sanitarie non siano impegnate dai governi regionali a garantire organici e risorse per il lavoro del DSM, che i servizi territoriali impoveriscano e gli operatori rinuncino a pretendere quanto serve per lavorare. Colpi all’esercizio universale del diritto alla salute mentale sono inferti da un federalismo che porta al costituirsi di servizi sanitari regionali non più tenuti ad assumere il metodo, le indicazioni e gli obiettivi della legge  nazionale. La disarticolazione del servizio sanitario nazionale porta a legittimare la situazione di non equità che caratterizza  ancora oggi l’esercizio del diritto alla salute mentale in Italia e  pratiche e stili, assai difformi fra di loro, dei dirigenti dei servizi di salute mentale. La ricerca del consenso e la libertà di scegliere non sono quindi né pacifiche, né acquisite, nè assolute.

Gli assetti della sanità in Lombardia 

Profonde trasformazioni sono state apportate al servizio sanitario della Lom­bardia a partire dal 1997 in direzione di un modello “liberistico” nel quale lo Stato non è tenuto a garantire tutele ugualitarie per il cittadino, ma sono i singoli cittadini a gestirsi “privatamente” il proprio benessere. Il liberismo costruisce le condizioni per mettere il cittadino nelle condizioni di scegliere da quale struttura sanitaria accreditata (pubblica o privata) riceve­re le prestazioni. Da qui si struttura un  mercato sanita­rio governato da logiche di domanda e offerta, in cui si dispiega la concorrenza.

Il welfare lombardo celebra la soggettività, esternalizza i servizi, separa sanità dall’assistenza, garantisce  livelli che chiama minimi (non essenziali).

La Regione Lombardia ha voluto la separazione tra il soggetto fornitore di prestazioni (aziende ospe­daliere pubbliche[4] e strutture private accreditate) e l'acquirente (le Asl). Grandi e diffuse iniezioni di privato sono state favorite soprattutto nel settore delle RSA. Ope­rativamente, le Asl acquistano servizi  dalle strutture pubbliche o private accreditate (i requisiti per otte­nere l'accreditamento sono gli stessi per le aziende pubbliche e private). Le Asl, che vengono finanziate attraverso la quota capitaria e svolgono esclusivamente la funzione di "terzo pagante", stipulando contratti di fornitura con le strutture erogatrici di prestazioni. La  scelta delle opportunità migliori del cittadino dovrebbe essere garantito dalla competizione tra soggetti produttori di servizi e non dalla programmazione che si è limitata all’adozione del sistema dei tetti, vale a dire indicatori economico-finan­ziari.

    Le parole ricorrenti in tutti i  documenti della giunta regionale - sussidiarietà,. partenariato, li­bertà di scelta - ri­definiscono un rapporto con i citta­dini che salta di netto l'universalità e l'esigibilità dei diritti sociali.  Il privato si fa pubblico e lo sostituisce con trasferimenti di risorse ai singoli fruitori di servizi. La sus­sidiarietà orizzontale affida alle reti di aiuto informale dell'associazionismo e della fami­glia - in particolare alla disponibi­lità delle donne - il peso dell'assi­stenza e della cura dei soggetti più vulnerabili.

Si delinea un sistema di welfare  sempre più residuale.  Nel prossimo triennio il sistema di welfare lombardo vedrà, sulla ba­se del principio di libera scelta, una estensione dei titoli sociali, buoni e voucher[5] quale risposta alternativa alla rete forma­le dei servizi sociali e sociosanita­ri. Estendendo la cosidetta voucherizzazione delle pre­stazioni, si alimenterà il mercato parallello e competitivo dei sog­getti erogatori privati a scapito del mantenimento e dello sviluppo della tradizionale rete del sistema pubblico dei servizi alla persona. Di questi ultimi, progressivamente smantellati, si perderanno le competenze ed i saperi ed i cittadini in difficoltà si troveranno sempre più soli a scegliere. Il risultato sarà quello di un siste­ma di welfare molto frammentato  con la ridu­zione del ruolo delle istituzioni - in particolare degli enti locali - co­me soggetti regolatori e di garanzia nell'intero sistema di protezione sociale.

Il principio su cui si fonda il potere di gestione e professionale è quello del rappor­to fiduciario: per dirigere le aziende ospedaliere e le ASL, la giunta regionale sceglie personale di propria fiducia, tutto nell'ambito dell'are­a politica delle forze che governano la Regione (il sistema vigente è quello dello "spoil system"). Questi dirigenti scelgono, a loro volta, direttori sanitari e ammini­strativi di loro fiducia (della stessa area e, spesso, della stessa "cordata" politica). La selezione per rap­porto fiduciario si perpetua anche nel­la scelta dei capi dipartimento o dei singoli primari.

Il piano socio sanitario 2002-2004 e il Piano salute mentale 2003-2005

La Regione Lombardia  con il piano socio sanitario 2002-2004 non ha recepito la legge 328/00[6]. Il Piano Socio-sanitario lombardo ridimensiona il ruolo della Regione di proprietario e gestore della rete pubblica dei servizi, fa propri i principi ispiratori della legge regionale 31/97: libertà di scelta, piena parità di diritti e doveri tra strutture di diritto pubblico e strutture di diritto privato, separazione fra chi acquista  e chi produce, Aziende Ospedaliere trasformate in soggetti di diritto privato, libertà di scelta del cittadino, ASL soggetti pubblici di programmazione, controllo e acquirenti delle prestazioni. Le ASL riducono al minimo l’impegno nella prevenzione, escono dalle gestioni delle attività socio-sanitarie che  affidano  a soggetti esterni.

L’approccio alle fragilità ha come riferimento non tanto il singolo, ma soprattutto la sua famiglia che diventa il  soggetto della politica dei servizi. Sono particolarmente valorizzate le imprese sociali.

Il pssr 2002-2004 contiene indicazioni per l’assistenza psichiatrica, partendo dalla constatazione critica che “i servizi psichiatrici non sono adeguatamente funzionali ai bisogni della popolazione, scarsamente integrati con i servizi sociali e i competenti organi”. Fra gli 11 obiettivi di salute e benessere sociale, la salute mentale è collocata al 2° posto, dopo il materno infantile, tutela dei minori e adolescenti e vi è una forte sottolineatura della necessità di potenziare i servizi per i minori e gli adolescenti. La psichiatria (SPDC) in Ospedale è inserita fra le specialità a più elevata assistenza [7]. La possibilità di accreditare anche UOP private, dotate di strutture ospedaliere, residenziali, semiresidenziali e ambulatoriali discende dall’aver fatto propri i criteri della legge 31/97 anche la psichiatria pubblica.

Non più l’ambito dell’Azienda Ospedaliera, ma il territorio della ASL, di norma corrispondente all’ambito della Provincia, costituisce una macroarea entro cui è possibile facilitare la libertà di scelta[8].  Questo significa che un utente può scegliere di rivolgersi ad una Unità Operativa o ad un DSM diversi da quelli competenti per  territorio.

Il Piano Regionale triennale per la Salute Mentale lombardo[9]  nasce dal piano sociosanitario e ne sviluppa le indicazioni. Esso assembla una grande varietà di contributi, elaborazioni e proposte protocolli e linee-guida, quasi tutti da parte di medici psichiatri. . Non mi soffermo sulle parti positive e innovative nelle quali si esaltano la dimensione comunitaria dei servizi, la loro declinazione nella varietà delle situazioni locali, con una forte spinta al raccordo con la medicina di base, il Distretto socio-sanitario, i Piani di Zona, la partnership di utenti, famiglie, cooperazione sociale, volontariato, risorse locali profit e non-profit. Nel Piano l’organizzazione e i criteri di funzionamento dell’assistenza psichiatrica  sono piegati e portati a coerenza con l’impianto del welfare regionale.  Di seguito le osservazioni:

a)     Il piano lombardo non ha un governo, una "cabina di regia" a livello regionale. Il compito di gestire  è delegato ai Direttori Generali delle Aziende Ospedaliere Sanitarie, che però sono solo funzionari periferici della Regione, senza rapporti con i territori e ai Sindaci. Pochissimi di questi soggetti  hanno mostrato sinora  attenzione e rispetto ai problemi della salute mentale.

b)     le risorse investite sono sempre più scarse. Il fatto è grave perché le unità operative sono sempre più povere, anche di operatori. Assai modesta, pressoché simbolica, appare la somma destinata ai programmi  che dovrebbero proporre soluzioni innovative ai problemi della residenzialità.

c)      a differenza da quanto assunto da altre regioni, la questione dei diritti  di cittadinanza delle persone con disturbi mentali e delle loro famiglie non è centrale nel  sistema delineato dal piano lombardo. Nessuno dovrebbe più ignorare il problema delle contenzioni.[10] Recentemente altre regioni, Toscana e Friuli Venezia Giulia hanno affrontato la questione in modo ben diverso, ponendo l'abolizione delle contenzioni come obiettivo delle proprie politiche. Il Piano salute mentale lombardo affronta il tema nel capitolo 3 dedicato all'Ospedale Generale e nel capitolo 4 quando si parla di controllo di qualità a proposito di tutela dei diritti degli utenti e della "sicurezza". Se mettiamo a confronto quanto scritto nel regolamento del 1909 della legge manicomiale e quanto proposto dal "grandemente innovativo" piano salute mentale, scopriamo che dopo un secolo le cose in Lombardia non sono cambiate, ma sono anzi scritte peggio e vi è meno consapevolezza della gravità della questione.

d)  salute mentale in carcere e OPG: le sentenze della Corte Costituzionale 253/2003 e 367/2004 sono intervenute sugli automatismi che consentono l’internamento in OPG  di un paziente autore di reato  dichiarandoli in parte illegittimi, aprendo così spazi importanti di discussione sul ruolo del perito e sulla valutazione della pericolosità sociale, affidando ai Dipartimenti di salute mentale una nuova e più alta responsabilità in ordine alla scelta dei luoghi e dei modi del trattamento del paziente autore di reato. Nelle singole situazioni i servizi di salute mentale dovrebbero essere messi in grado di contrattare e condurre progetti personalizzati di salute realistici e praticabili in accordo con la Magistratura di sorveglianza. Non la separazione, ma le sinergie fra apparati di giustizia, controllo sociale e cura possano garantire, da subito caso per caso e laddove vi siano le risorse, trattamenti efficaci di situazioni complesse e difficili. Tutto questo sulla base dei seguenti assunti:

-         La salute mentale non è un bene da imporre

-         Se una persona con disturbi mentali è violenta, la violenza non è dovuta alla malattia mentale, ma vi giocano altre variabili

-         I vantaggi delle politiche di inclusione sono di gran lunga superiori a quelle di esclusione.

A  Codice Penale invariato, il superamento dell’OPG è questione che va affrontata dai servizi e su questo tema si sono andate definendo linee-guida, esperienze che hanno visto protagonisti in particolare alcuni DSM ( a partire da Trieste), alcune Regioni, l'Osservatorio sulla tutela della salute mentale del  Ministero della Sanità  nel 1997 . 

Quanto alla Regione Lombardia, nel  marzo 2003 il Ministro della Giustizia e il Presidente della Regione Lombardia hanno sottoscritto un "accordo quadro per l'individuazione delle priorità in materia di esecuzione penale degli adulti e dei minori". La responsabilità politica del progetto è assegnata all'Assessorato alla Famiglia. Le parti riconoscono la necessità di interventi per la tutela del diritto alla salute e, in tale ambito, quello della salute mentale (v. paragrafo 1B[11] e nota sugli strumenti e procedure di attuazione). La Regione e il Ministero, nell'ambito delle rispettive competenze si impegnano a far confluire le risorse previste dalle vigenti leggi in materia a sostegno della azioni previste nell'accordo. Il Piano Salute Mentale 2003-2005 accenna di sfuggita al tema della salute mentale in carcere e alla questione OPG, pur operando nella Regione le sezioni OPG di Castiglione d/S, la più grande struttura italiana. Pertanto, anche l’affermazione che riconosce la “titolarità del DSM di riferimento rispetto al trattamento e al progetto personalizzato”, resta vuota di contenuti e significato. In applicazione dell’accordo del marzo 2003, il  Consiglio Regionale lombardo ha approvato la legge “Disposizioni per la tutela delle persone ristrette negli Istituti Penitenziari della Regione” [12]. Anche questo  provvedimento non prevede impegni precisi per la popolazione delle persone internate negli OPG[13]. E un esempio clamoroso è stato il silenzio della Regione (e dell’Azienda ospedaliera di Mantova) sulla vicenda della Comunità per minori aperta nell’estate 2004 nell’area dell’Ospedale Psichiatrico Giudiziario di Castiglione delle Siviere. Tale  vicenda ha avuto molta risonanza perché è apparso evidente che non si possono curare bene ragazze e ragazzi che soffrono di gravi disturbi e provenienti da tutta Italia rinchiudendoli in un OPG, separati da una rete di recinzione dagli altri adulti che vi sono internati. L’OPG di Castiglione delle Stiviere gode di una situazione favorevole, unica rispetto agli altri  OPG italiani gestiti direttamente dal Ministero della Giustizia, perché già appartiene alla sanità regionale. Ma l’OPG della Ghisiola non si è ancora integrato col  Dipartimento di Salute Mentale che sta nella sua stessa azienda. Perché la regione non se ne occupa, il Direttore Generale dell’Azienda Ospedaliera non prende iniziative?

d)     La riqualificazione delle strutture residenziali psichiatriche ha costituito uno dei punti qualificanti del Piano Salute Mentale. L’ambito della residenzialità psichiatrica  è stato quello in cui più più importanti e diffusi sono stati gli investimenti della cooperazione sociale di tipo A e di enti religiosi. Le strutture esistenti ed operanti, organizzate e classificate secondo i livelli di protezione offerti ( sostanzialmente la presenza o meno di un operatore sanitario nelle 24 ore), erano giudicate  in numero eccessivo e dal funzionamento discutibile soprattutto perché rare erano le dimissioni dei pazienti. Inoltre, costavano molto ed erano poco differenziate e specializzate. Il perché della situazione critica stava nel fatto che queste residenze erano state allestite in grande numero per accogliere le tante persone che stavano ancora nei manicomi pubblici della regione alla fine degli anni ’90. Per la scarsa modificabilità della condizione di quei pazienti, le strutture residenziali avevano finito col fare tutte le stesse cose, senza perseguire obiettivi di recupero e  abilitazione il cui raggiungimento favorisce possibilità di buone dimissioni. Il Coordinamento Primari Psichiatri Lombardia da tempo si era battuto perché fossero rivisti i criteri di accesso, monitoraggio e verifica dell’attività delle residenze psichiatriche per promuoverne l’innovazione, la differenziazione e la specializzazione con l’effetto anche di rendere più equa la remunerazione per i gestori.  L’elaborazione dei primari psichiatri lombarda  è stata sostanzialmente recepita nella circolare 49 San. E’ un documento che ha scatenato grandi allarmi e vivacissime polemiche, tanto da essere subito “congelato, e che contiene ed esplicita tutti gli assunti della “psichiatria ufficiale” lombarda. Queste i suoi principali caratteri:

• la riabilitazione psicosociale è offerta, acquistata e consumata a “pacchetti” preconfezionati, scelti dagli psichiatri per la gestione della fase clinica del disturbo mentale degli utenti. Il trattamento di ciascuna fase del disturbo deve avvenire in una struttura, uno spazio specialistico. L’elaborazione recepisce le logiche più aggiornate di una medicina delle compagnie di assicurazione per cui dopo 18 mesi sarebbe inutile insistere perché quel paziente è diventato “ cronico" e non avrebbe più senso occuparsene da parte di operatori che hanno cose più serie da fare. Il lavoro di "riabilitazione" è inteso come sommatoria e mix di prestazioni parcellizzate, ciascuna delle quali va contata e registrata per consentire che il lavoro sia equamente remunerato;  il suo fallimento è inteso come fallimento personale di un paziente incapace di rimontare dalla sua condizione di malattia. Non si tiene conto della rilevanza dei fattori extra clinici nel determinare le possibilità di recupero delle persone. Il progetto individuale di salute infatti nasce dal convergere di numerosi possibili partner,  il suo esito non è mai scontato ed è quindi solo in parte di competenza degli operatori sanitari;
• sono introdotti i limiti dei 50 anni per l’accesso  e  dei 65 anni per la permanenza. Dopo  i 65 anni una persona con disturbi mentali fuoriesce dalle competenze della psichiatria adulti per passare, pare di capire, a quelle della psicogeriatria. Anche se per la geriatria delle RSA lombarde, dopo l’adozione dei DRG geriatrici (le schede SOSIA)  per la remunerazione delle prestazioni, le demenze ufficialmente non esistono;
• il Coordinamento dei primari psichiatri lombardi ha accettato che si scaricasse sul “governo clinico” e sul destino di vita dei pazienti l’onere  dei vincoli di spesa per la voce “residenze protette”. Ma ha forse l’obiettivo principale della circolare e della consulenze dei primari sono state la messa a punto e l’introduzione, in analogia con quanto già avvenuto in geriatria, di DRG  nell’assistenza psichiatrica  ;
• ai territori non è riconosciuta autonomia. Infatti i programmi potranno essere avviati solo dopo che la Direzione Generale della Sanità, cioè la giunta regionale, li avranno vagliati e approvati;
• la disposizione ignora i diritti  e il consenso delle persone con disturbo mentale, con ciò contraddicendo il criterio della libertà di scelta da parte del paziente.

Conclusioni

o       Il Piano lombardo ignora le indicazioni e le priorità del progetto obiettivo nazionale “Tutela della salute mentale 1998-2000”, ignora i vincoli di rispetto degli standard servizi/popolazione ed è un’occasione mancata per una buona, utile autonomia regionale.

o       In una situazione generale molto difficile per tutti i sistemi di welfare, comunque caratterizzati, si dovrebbe tenere a cuore la necessità di evitare di "scassare" i servizi esistenti, di tutelarne la capacità di funzionare. Non si dovrebbe permettersi di disfare i servizi a dimensione pubblica che, più o meno efficienti, sono e saranno sempre per loro natura e ineludibile cultura orientati da un'etica pubblica e da una solidarietà che quand'anche mal praticate, li fonda comunque, ne giustifica l'esistenza e quindi non possono mai uscire definitivamente da essi pena la loro stessa autodistruzione.

o       Il riconoscimento e la legittimazione di tutte le pratiche e gli stili di lavoro, assai difformi fra di loro, dei singoli dirigenti dei servizi di salute mentale spiega come siano possibili “isole” di buon funzionamento e buone pratiche anche in Lombardia.

o       E’ ignorata la questione della qualità dei trattamenti in psichiatria, non si fissano obiettivi generali e per tutti i DSM, in particolare quello della eliminazione delle contenzioni,delle porte chiuse nei servizi che dovrebbe invece diventare criterio per giudicare e promuovere la  qualità delle prestazioni.

o       Non è chiaro quali siano i soggetti che rispondono dell’assistenza psichiatrica. Pare di capire che siano le Aziende Sanitarie Locali a fare le politiche locali, mentre le Aziende Ospedaliere dovrebbero organizzare al meglio le attività a gestione diretta ed i DSM dovrebbero darsi da fare con il privato profit e non-profit, Comuni, associazioni.  Con quali strumenti e autorevolezza non è dato sapere se si pensa che tutti i soggetti sono messi in concorrenza fra di loro, il socio-sanitario dipende direttamente dalla Regione mentre il sociale dipende dai Comuni. Il luogo ipotizzato per l’integrazione è il Distretto, un’agenzia di una ASL che però può solo comperare  e controllare senza gestire qualsiasi tipo di attività. Già oggi, i DSM lombardi, collocati dentro le Aziende Ospedaliere, non hanno certezza di risorse che devono negoziare con i Direttori Generali e la loro capacità di fare salute dipende dallo stato di salute del bilancio dell’Azienda. Così, da un sistema dove il servizio territoriale di salute mentale dell’Azienda Sanitaria (in Lombardia l’Azienda Ospedaliera) poteva contare su risorse, organici e strutture assegnate ed esigibili, si passa ad un sistema in cui per il servizio non vi è più alcuna garanzia né a livello locale né a livello regionale visto che non vi sono vincoli di scopo per i bilanci della Regione, e quelli dei Direttori Generali delle Aziende Sanitarie ed Ospedaliere. Particolarmente grave appare quindi l’effetto che la frammentazione delle responsabilità, fra tavoli e coordinamenti, produrrà sul livello qualitativo dei servizi e dell’assistenza.

o       Il piano salute mentale evidenzia  culture e ideologie che nulla hanno a che fare con la salute mentale e con la psichiatria di comunità, dimensioni e attività alle quali notoriamente non si attagliano strumenti di valutazione come i DRG che sono stati studiati per la “pesatura” delle patologie trattate in ospedale. La circolare 49 San testimonia dell’atteggiamento accentratore e dirigistico della giunta regionale perché non riconosce alle comunità locali, ai territori, l’autonomia nel determinare l’assetto dei servizi. Questo finisce coll’ostacolare l’attuazione anche delle indicazioni più innovative e positive contenute, in primis quelle della “residenzialità leggera”.

o       La pesante cappa di conformismo che pesa sul mondo della sanità lombarda  fa sì che, a fronte delle critiche, i funzionari dell’assessorato regionale alla sanità sostengano che tutti i soggetti, dalle associazioni dei famigliari agli psichiatri della Lombardia si riconoscano nel Piano salute mentale. Con questo confondendo il fatto che molti abbiano dato il loro contributo con il consenso alla stesura finale del piano, al suo" confezionamento" .

o       La continuità della presa in carico delle situazioni gravi affermata sulla carta è messa in discussione nelle cose. E' disegnato infatti un DSM nel quale spiccano" cittadelle" , "fortilizi" ciascuno e sbarramenti di accesso, con funzioni specializzate, nei quali la . "presa in carico" cessa una volta che il disturbo non migliori dopo trattamenti di durata definita e la persona viene inviata ad altro, famiglia o agenzie della rete socio­sanitario-assistenziale. Non può essere chiamato "innovazione" il riordino delle residenze protette in un assetto neo-manicomiale del circuito assistenziale.

o       La questione dell’asimmetria informativa: una delle caratteristiche del modello di concor­renza perfetta è la completa conoscen­za a disposizione sia del produttore, sia del consumatore. La teoria classica economica pre­suppone che tutti gli attori siano razio­nali, ma in sanità ciò non avviene. Il bisogno percepito dopo il rapporto con la struttura sanitaria si trasforma in un percorso di cura ma il paziente non ha reali strumenti cogni­tivi per scegliere.  Tale peculiarità della situazione mina alle fondamenta l'edificio del  “mercato” sanitario assieme al corollario della concorrenza perfetta. Per il tale ragione si dice che in sanità è l’offerta che traina la domanda. E per scegliere bisogna essere competenti, soppesare i pro e i contro, conoscere le possibili alternative.

La sanità lombarda ha reciso i legami con le comunità locali e le loro rappresentanze, con la conseguenza che più che la libertà di scelta degli utenti si è garantita la libertà dei Direttori Generali delle Aziende e quella dei loro più stretti collaboratori.  Ma non a tutti, in Lombardia, è riconosciuta la libertà di scegliere. ­Libertà significa, molto semplicemente, l'assenza di restrizioni imposte da altre persone sulla nostra propria libertà di scelta e di azione. Tale diritto è minacciato, specie nelle situazioni più gravi, quelle che si caratterizzano per l’intensità e la durata dei disturbi, per il difficile funzionamento sociale delle persone colpite, per lo stigma scaricato addosso i pazienti e le loro famiglie, per le condizioni di povertà e il forte rischio di emarginazione. In questi casi l’esercizio il diritto alla salute, ancora prima della libertà di scelta, è ostacolato, impedito dall’adozione di codici di sicurezza/ordine pubblico o da considerazioni di compatibilità economiche. In Lombardia agli psichiatri è riconosciuto il potere di decidere del destino della qualità della vita quotidiana e dell’accesso ai trattamenti di un cittadino paziente senza tenere conto del suo punto di vista e di quello della sua famiglia.

L’analisi dei provvedimenti adottati dalla più ricca regione italiana in tema di salute mentale ed i riscontri degli utenti e delle famiglie, evidenziano un quadro mortificante, una condizione di abbandono, smarrimento, impasse e sofferenza dei servizi di salute mentale pubblici.  Da quando gli Stati hanno assunto fra i propri compiti la tutela della salute mentale, dovrebbero essere  proprio le persone e le famiglie con un basso potere contrattuale, caricate di stigma, quelle che non sanno o non possono scegliere, a dover essere aiutate, accompagnate, sostenute nelle scelte e non costrette a subirle.

C’è da chiedersi che cosa si intenda in Lombardia per psichiatria di comunità, riabilitazione, empowerment, diritto alla salute, libertà di scelta.  A meno che non si tratti del solito scherzo del "rito ambrosiano".

Mantova, 20 gennaio 2006